jueves, 7 de octubre de 2010

ACCIDENTES OFÍDICOS - Epidemiologiaescobar

una mordedura por Bothrops (Yarará)

Ataque de una Botrhops

Botrhops



 
una mordedura por Bothrops

Yarara Ñata nadando


Mordedura de Crotalus (Cascabel)



Mordeduras de Cascabel


Serpiente Coral, vease los anillos amarillos contactando con el color rojo




Verdadera coral


Falsas corales, los anillos amarillo o blanco no tocan el color rojo







JUSTIFICACIÓN:

En Latinoamérica ocurren 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren 5.000 personas cada año.

Las personas de mayor riesgo son aquellas que habitan en áreas rurales, climas tropicales, bañados, islas o a orillas de bañados o lagunas. Los niños le siguen en frecuencia.

La atención de las víctimas de estos accidentes es generalmente deficiente, por cuanto usualmente ocurren en zonas alejadas de los centros urbanos con poca probabilidad de acceso temprano a los sistemas de salud. Casi siempre se arriba al hospital después de tratamientos de medicina alternativa que, generalmente, producen mayor morbilidad y mortalidad con contaminación de las heridas y neutralización tardía del veneno.

Los accidentes más frecuentes en nuestro medio lo ocasionan serpientes no venenosas (culebras), en menor medida causados por víboras (serpientes venenosas).

Se consideran los accidentes causados por los géneros Bothrops (Yarara), Crotalus (Cascabel) y Micrurus (Coral).

DEFINICIÓN:

El accidente ofídico se define como la lesión que resulta de la mordedura de una serpiente sea que deje o no consecuencias para la salud.

VENENOS:

El veneno de las serpientes es una mezcla de proteínas, polipéptidos y sustancias no proteicas como histamina, bradiquinina, serotonina y acetilcolina; que son los causantes del intenso dolor, del edema y la caída de la tensión arterial.

Los componentes proteicos tienen enzimas tales como la fosfolipasa2, proteasas, responsables de la actividad anticoagulante y de la formación de fibrinógeno de mala calidad, responsable de la hemorragia. Las neurotoxinas son responsables del bloqueo de la transmisión nerviosa de la placa neuromuscular a nivel pre y postsináptico que ocasiona parálisis fláccida.

Las toxinas proteicas son responsables de las lesiones locales: necrosis, hemólisis y hemorragias.

 ACCIDENTE BOTHROPICO (VÍBORA YARARÁ):


Ocasionado por serpientes del género Bothrops, representado por varias especies: Neuwiedi (Yarará Chica), Alternatus (Yarará de la Cruz o Grande), Amnuditoides (Yarará Ñata).

Se distribuyen en todo el país desde zonas fronterizas con Brasil, Paraguay y Bolivia hasta la Patagonia inclusive. Más del 97% de los accidentes debidos a ofidios venenosos que se presentan en la Argentina se deben a este género.

Acción del veneno:

• Necrosante (proteolítica).

• Coagulante: producen coagulopatía por consumo.

• Hemorrágico: por daño al endotelio vascular.

Manifestaciones clínicas locales:

Dolor de intensidad variable, edema, equimosis, ampollas de contenido serohemático y la marca de los dientes inoculadores. En ocasiones evoluciona a necrosis.

Manifestaciones sistémicas:

Trastornos de la coagulación sanguínea hasta la incoagulabilidad, con o sin sangrado a nivel cutáneo o mucosos, o de órganos vitales. Náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión arterial hasta el choque. Compromiso renal y alteraciones hidroelectrolíticas que pueden llegar hasta la Insuficiencia renal aguda.

CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE BOTHROPICO:


DIAGNÓSTICO:

Se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar) asociado al cuadro clínico compatible y a las alteraciones de los exámenes de laboratorio, principalmente la alteración del tiempo de coagulación (con valores de más de 15 minutos). Es necesario hacer una prueba al ingreso y luego cada 6 horas hasta que se normalice.

Debe realizarse dosaje de fibrinógeno, hemograma y recuento de plaquetas para valorar la anemia y plaquetopenia. Análisis de orina para valorar la hematuria.

TRATAMIENTO:

Primeros Auxilios

Se deben llevar a cabo en el área de ocurrencia del accidente y lo más pronto posible.

Qué hacer?

→ Tranquilizar a la víctima.

→ Dejar sangrar la herida de 1 a 5 minutos.

→ Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos.

→ Limpiar y desinfectar el área de la herida.

→ Cubrir con apósito estéril.

→ Inmovilizar la extremidad en posición neutra o ligeramente por debajo del corazón.

→ Remitir a un Centro para el tratamiento específico.

→ Tratamiento antibiótico y antitetánico.

Qué no hacer?

→ Desbridación de la herida.

→ No colocar torniquetes.

→ No succionar con la boca la herida.

→ No realizar cauterización ni choque eléctrico de la herida.

→ No aplicar hielo local, aumenta la necrosis y conserva el veneno.

→ No elevar la extremidad, dado que aumenta la circulación y diseminación del veneno.

→ No aplicar suero antiofídico in situ.

→ No aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas sobre la herida.

Tratamiento específico

Suero antiofídico, compuesto por inmunoglobulinas obtenidas a partir de plasma de animales normales hiperinmunizados con pequeñas dosis de veneno de serpiente venenosa.

La cantidad de suero a prescribir depende de la lesión leve, moderada o grave. La dosis para niños es igual a la de los adultos.

La cantidad de suero debe ser diluida en solución salina, y el tiempo de infusión es de 30 minutos a 1 hora.

Se deberá repetir la dosis del antiveneno en los siguientes casos:

• La evolución del paciente no muestra mejoría del tiempo de coagulación a las 12 hs.

• El edema sigue progresando.

• Aumenta la necrosis.

• La tensión arterial no se estabiliza.

• El estado general no mejora.

• La hemorragia no desaparece.

En el momento de administrar el antiveneno se deberá tener preparado las medidas necesarias para el manejo del shock anafiláctico, dado que se trata de un suero heterólogo.

El tiempo máximo para aplicar el suero es de 8 a 12 horas.

Tratamiento general:

• Restablecer el volumen circulatorio con solución salina o Ringer.

• Vigilar la diuresis sin sonda (normal en adultos 0,5 ml/Kg/hora, en niños 1ml/Kg/hora).

• Si el volumen de orina es menor al deseado expandir la volemia con soluciones. Si de esta manera no se logra restablecerla, aplicar bolos de furosemida a razón de 1 a 2 mg/Kg.

• Vigilar la coagulación del modo descripto.

• Evitar la infección secundaria en el área de la mordedura, protección antitetánica, eventual antibiótico terapia.

• Evitar la necrosis en el sitio de la mordedura.



 ACCIDENTE CROTÁLICO (VÍBORA DE CASCABEL):

El género Crotalus pertenece a la familia Crotalidae. En nuestro país se encuentra representado por la especie Durissus, subespecie Terrificus.. Se distribuye en todo el Norte y Centro del país, hasta Córdoba, Norte de Santa Fe y llanura Cuyana.

Acción del veneno

Tres acciones principales:

 Neurotóxica.

 Miotóxica

 Coagulante.

Manifestaciones clínicas locales:

Leve eritema acompañado o no de discreto edema a nivel del sitio de hincamiento de los dientes inoculadores.

Manifestaciones sistémicas:

Predominan los síntomas neurológicos como visión borrosa, diplopía, disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral, disartria, vértigos. De la coagulación: hasta la incoagulabilidad. Náuseas, vómitos, sudoración, somnolencia. Puede producirse parálisis respiratoria e insuficiencia renal aguda.

CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE CROTÁLICO:


DIAGNÓSTICO:

Orina para evaluar la mioglobinuria, proteinuria.

Perfil de función renal, para averiguar el compromiso funcional.

CPK para confirmar la rabdomiolisis.

Pruebas de coagulación y recuento de plaquetas hasta lograr su normalización.

TRATAMIENTO:

Primeros Auxilios

Se deben llevar a cabo en el área de ocurrencia del accidente y lo más pronto posible.

Qué hacer?

→ Tranquilizar a la víctima.

→ Dejar sangrar la herida de 1 a 5 minutos.

→ Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos.

→ Limpiar y desinfectar el área de la herida.

→ Cubrir con apósito estéril.

→ Inmovilizar la extremidad en posición neutra o ligeramente por debajo del corazón.

→ Remitir a un Centro para el tratamiento específico.

→ Tratamiento antibiótico y antitetánico.

Qué no hacer?

→ Desbridación de la herida.

→ No colocar torniquetes.

→ No succionar con la boca la herida.

→ No realizar cauterización ni choque eléctrico de la herida.

→ No aplicar hielo local, aumenta la necrosis y conserva el veneno.

→ No elevar la extremidad, dado que aumenta la circulación y diseminación del veneno.

→ No aplicar suero antiofídico in situ.

→ No aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas sobre la herida.

Tratamiento específico

Medidas de orden general para el adecuado manejo del medio interno y de la función renal. Asepsia de la herida

Empleo del antiveneno específico o inespecífico, administrado por vía endovenosa.

La dosis dependerá del cuadro clínico. La edad o peso del paciente no son variables que modifiquen la dosis a utilizar.

El tiempo máximo útil del suero es de 6 a 8 horas.

Deberá preveerse la posibilidad de shock anafiláctico por empleo de sueros heterólogos.




 ACCIDENTE ELAPÍDICO MICRÚRICO (SERPIENTE DE CORAL)

El género Micrurus (Coral) pertenece a la familia Elapidae. En nuestro país se encuentra representado por varias especies que se distribuyen de preferencia en climas cálidos y húmedos, con lluvias frecuentes, aunque se las puede hallar en zonas frías y secas como en la zona de la precordillera. Son poco frecuentes en la Argentina.

Acción del veneno:

Exclusiva acción neurotóxica.

Manifestaciones clínicas locales:

Sintomatología de aparición precoz, generalmente dentro de la primer hora.

Discretas, escaso dolor o ausente, leve edema, trastornos de la sensibilidad.

Manifestaciones sistémicas:

Compromiso neuromuscular, motor y sensitivo, progresivo con parálisis de músculos respiratorios, faciales, faringolaríngeos (sofocación, sialorrea, disfagia), oculares (ptosis palpebral, facies miasténica, oftalmoplejía), parálisis respiratoria, colapso periférico y muerte por parálisis cardiorespiratoria.

CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE MICRÚRICO

El cuadro clínico siempre deberá ser considerado como GRAVE.

TRATAMIENTO:

Primeros Auxilios

Se deben llevar a cabo en el área de ocurrencia del accidente y lo más pronto posible.

Qué hacer?

→ Tranquilizar a la víctima.

→ Dejar sangrar la herida de 1 a 5 minutos.

→ Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos.

→ Limpiar y desinfectar el área de la herida.

→ Cubrir con apósito estéril.

→ Inmovilizar la extremidad en posición neutra o ligeramente por debajo del corazón.

→ Remitir a un Centro para el tratamiento específico.

→ Tratamiento antibiótico y antitetánico.

Qué no hacer?


→ Desbridación de la herida.

→ No colocar torniquetes.

→ No succionar con la boca la herida.

→ No realizar cauterización ni choque eléctrico de la herida.

→ No aplicar hielo local, aumenta la necrosis y conserva el veneno.

→ No elevar la extremidad, dado que aumenta la circulación y diseminación del veneno.

→ No aplicar suero antiofídico in situ.

→ No aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas sobre la herida.

Tratamiento específico

Utilización del antiveneno específico administrado por vía intravenosa.

El tiempo máximo útil para el empleo del antiveneno es de 4 horas..

Deberá preveerse la posibilidad de shock anafiláctico por empleo de sueros heterólogos.

Se pueden utilizar fármacos complementarios como la neostigmina.

1 comentario:

  1. Dr Peralta vivo en zona rural dista aprox. 2 hrs o mas de un hospital,¿en caso de picadura de serpiente puedo despues de realizar los primeros auxilios aplicar corticoide intramuscular? mis hijos son alergicos o asmaticos es lo que provoca mi preocupacion de que tengan una reaccion al veneno mas severa antes de llegar al centro de salud. GRACIAS

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